Σοβαρές ελλείψεις στο σύστημα υγείας και πολλαπλά λάθη καταγράφει, όπως έγινε γνωστό το Σάββατο (21/6), το πόρισμα του Οργανισμού Διασφάλισης Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ) για το περιστατικό λανθασμένης μετάγγισης αίματος σε 62χρονη ασθενή στο Τζάνειο Νοσοκομείο.
Η έρευνα, σύμφωνα με την εκπομπή «Τώρα Μαζί» του OPEN, εντοπίζει 8 κρίσιμες αιτίες που οδήγησαν στο σοβαρό ιατρικό σφάλμα, φωτίζοντας μια εικόνα συστημικής κόπωσης και οργανωτικής απορρύθμισης.
Οι 8 αιτίες για τη λανθασμένη μετάγγιση στο Τζάνειο
- Ανθρώπινος παράγοντας
- Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση
- Έλλειψη σαφούς κατανομής ρόλων
- Παραβίαση πρωτοκόλλου
- Ανεπαρκής ταυτοποίηση
- Λανθασμένη τακτική ταυτοποίησης με βάση τον αριθμό κλίνης
- Βλάβη κρίσιμου εξοπλισμού
- Υπερκόπωση προσωπικού
Το Υπουργείο Υγείας, αντιδρώντας στο περιστατικό, δρομολογεί ενίσχυση του πρωτοκόλλου μεταγγίσεων με πρόσθετες ασφαλιστικές δικλείδες, ώστε να αποφευχθούν αντίστοιχα λάθη στο μέλλον. Το περιστατικό επαναφέρει στο προσκήνιο τις χρόνιες παθογένειες του ΕΣΥ, με την ανάγκη για άμεσες παρεμβάσεις να καθίσταται επιτακτική.
ΠΑΣΥΝΟ-ΕΣΥ: «Δεν ήταν ατομικό το λάθος»
Όπως σχολιάζουν από την ΠΑΣΥΝΟ-ΕΣΥ (την Πανελλήνια Συνομοσπονδία Νοσηλευτών του ΕΣΥ που έχει στους κόλπους της νοσηλευτές ΤΕ και ΠΕ), «το περιστατικό αυτό δεν αποτελεί μεμονωμένο ατύχημα, αλλά ένα ακόμη τραγικό σύμπτωμα ενός συστήματος που καταρρέει».
Ακόμα, η ΠΑΣΥΝΟ-ΕΣΥ προσθέτει: «Δεν μπορούμε – ούτε θα επιτρέψουμε – να αποδοθεί η ευθύνη αποκλειστικά σε έναν εργαζόμενο. Το λάθος δεν ήταν ατομικό. Ήταν αποτέλεσμα ενός νοσηρού εργασιακού περιβάλλοντος που καλλιεργείται και διαιωνίζεται από την αδιαφορία της Πολιτείας. Το Εθνικό Σύστημα Υγείας βρίσκεται σε καθεστώς διαρκούς απαξίωσης και διάλυσης: Τραγικές ελλείψεις προσωπικού, εξαντλητικά ωράρια, εργασιακή εξόντωση, εκατοντάδες οφειλόμενα ρεπό και άδειες, υποχρηματοδότηση και ανύπαρκτη στήριξη. Ο “ανθρώπινος παράγοντας” επικαλείται εύκολα για να καλυφθούν πολιτικές ευθύνες. Όμως η εξάντληση και η υπερφόρτωση δεν είναι ανθρώπινα λάθη – είναι θεσμική αποτυχία. Η Ελλάδα διατηρεί μία από τις χειρότερες αναλογίες νοσηλευτών ανά ασθενή στην Ευρώπη – στοιχείο που δεν είναι απλώς στατιστικό, αλλά προάγγελος τραγωδιών».
Την ώρα, λοιπόν, που αναμένεται να πέσει βαρύς ο διοικητικός πέλεκυς στον βοηθό νοσοκόμο από το Τζάνειο Νοσοκομείο, περιμένουμε αντιδράσεις τόσο από τους πτυχιούχους νοσηλευτές, όσο και από τους βοηθούς νοσοκόμους, καθώς το περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται από αυτούς ως μεμονωμένο, με 100% προσωπική ευθύνη, αλλά ως «σημείο» εξόντωσης των συναδέλφων τους σε όλα τα δημόσια νοσοκομεία.
